Si notre combat vous intéresse, merci de compléter le bon ci-dessous et de le renvoyer accompagné de votre chèque de soutien

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A compléter et envoyer en joignant un chèque de 10 € libellé à l'ordre de l'association.
 
En complétant le formulaire suivant, vous affirmez avoir pris connaissance des articles 5, 6 et 7 des statuts de l'association et désirez devenir membre adhérent ou bienfaiteur.
 
NOM :  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

PRÉNOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

ADRESSE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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ADRESSE E-MAIL : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

TELEPHONE : _ _ -_ _ - _ _ - _ _ - _ _